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Demande de règlement

Comment puis-je obtenir le règlement de mes dépenses admissibles?

L'administrateur vous enverra une nouvelle formule de demande personnalisée chaque fois que vous présenterez une demande de règlement. Si vous n'avez pas en votre possession de formule de demande personnalisée et que vous vouliez vous procurer une formule standard de demande de règlement, cliquez ici.

Les factures ou les reçus originaux doivent être joints à votre demande de règlement. Assurez-vous qu'ils contiennent toutes les précisions requises au sujet des services qui vous ont été dispensés ou des achats que vous avez effectués. Veuillez conserver une copie de vos reçus pour vos dossiers puisqu'ils ne vous seront pas retournés.

Afin d'étudier les demandes, l'administrateur peut exiger des factures détaillées des frais d'hôpital, des médicaments, de l'équipement ou des soins dentaires, ainsi qu'une déclaration remplie par le médecin ou par tout autre praticien ayant soigné la personne protégée, ou tout autre renseignement qui, selon lui, est nécessaire à leur étude. Les preuves à l'appui de la demande sont fournies aux frais de la personne qui la présente.

L'administrateur rembourse les frais admissibles engagés au souscripteur quand il reçoit la preuve que la personne protégée intéressée les a bien supportés. La somme remboursée est calculée en fonction des dispositions du Régime et de l'application de la franchise annuelle ainsi que de la co-assurance, le cas échéant.

Pour déterminer la somme payable, le total des frais admissibles réclamés est calculé de la façon suivante :

• les frais admissibles maximums sont établis,
  
• la franchise, qui doit être atteinte à chaque année civile, est soustraite de cette somme,
  
• la co-assurance est soustraite.
  

Demandes de règlement à la suite de dépenses encourues aux termes de la protection supplémentaire

Si vous résidez dans la région de la capitale nationale et que vous désirez livrer en personne votre demande de règlement, le bureau de règlement de la sun Life est situé au 99 rue Bank (entre les rues Albert et Queen) à Ottawa. Il y a une boîte prévue à cet effet qui se trouve au niveau B-1. De plus, vous pouvez vous présentez à la réception au 3ième étage si vous désirez discuter avec un représentant du service. Les portes sont ouvertes entre 8 h 30 et 4 h 30, du lundi au vendredi.

Demandes de règlement à la suite de dépenses encourues aux termes de la protection totale

Les personnes protégées qui habitent ou travaillent aux États-Unis peuvent téléphoner gratuitement à Accès Mondial en composant le 1-800-363-1835.

Les personnes protégées qui travaillent ou qui sont dans un pays autre que les États-Unis et qui ne peuvent pas téléphoner directement à Accès Mondial peuvent appeler à frais virés au 519-742-1691, entre 8 h 30 et 16 h (HNE) du lundi au vendredi.

Demande de paiement aux programmes provinciaux/territoriaux

Si vous avez droit à des prestations aux termes d'un régime provincial/territorial et que vous êtes également protégé aux termes du RSSFP, vous devez d'abord soumettre votre demande de paiement aux autorités provinciales/territoriales. Une fois votre demande traitée, vous pourrez demander le paiement du reste de vos dépenses admissibles du RSSFP.

Que puis-je faire si je suis en désaccord avec la décision de l'administrateur à l'égard d'une demande de règlement?

Lorsque vous n'acceptez pas une décision de l'administrateur et souhaitez une révision de votre dossier, vous pouvez la demander à l'Administration du RSSFP, qui a l'entière discrétion de prendre une décision tenant dûment compte des circonstances de l'affaire et des dispositions du Régime. Cela dit, vous devrez vous efforcer d'épuiser tous les recours avec l'administrateur avant d'en appeler à l'Administration du RSSFP, car celle-ci se réserve le droit de refuser de revenir sur leur décision en cas d'appel. La procédure d'appel est le dernier niveau de révision du RSSFP.

Les appels doivent être soumis dans un délai d'un an suivant l'envoi par l'administrateur d'une explication des prestations payables en règlement de la demande.

Que se passe-t-il si mon conjoint bénéficie aussi d'une protection en vertu du RSSFP ou d'un autre régime?

La coordination des prestations est la disposition ayant pour objet d'éliminer les paiements en double et d'établir la séquence d'application de la protection quand une personne protégée par le Régime est protégée par au moins deux régimes de prestations. Les principes de coordination des prestations de l'Association canadienne des compagnies d'assurances de personnes (ACCAP), tels que modifiés de temps à autre, qui sont reconnus par la majorité des compagnies d'assurances, ont été adoptés pour le RSSFP; lorsqu'une question ne peut être tranchée selon ces principes, elle l'est conformément aux règles établies par l'Administration.

Si une personne est protégée par un autre régime ou en vertu du RSSFP en tant que personne à charge, le règlement de la demande aux termes du RSSFP se fait de la façon suivante :

• Si l'autre régime ne comprend pas de dispositions sur la coordination des prestations, le paiement à ses termes doit être effectué avant celui que prévoit la présente disposition.
  
• En cas d'accident dentaire, les régimes d'assurance-santé offrant une protection pour ce genre d'accident doivent verser des prestations avant les régimes de soins dentaires.
  
• Si l'autre régime comprend une disposition sur la coordination des prestations, la préséance pour le règlement de la demande est déterminée dans l'ordre suivant.

Quand la demande a trait à un souscripteur au RSSFP

• le régime sous lequel la personne intéressée est protégée en qualité de souscripteur,
  
• si la personne intéressée est protégée par deux régimes, la préséance est accordée au :
  
  • régime auquel elle participe à titre d'employé à temps plein,
    
  • régime auquel elle participe à titre d'employé à temps partiel,
    
  • régime auquel elle participe à titre de retraité.

  
  
  

Quand la demande a trait à un conjoint

• au régime sous lequel le conjoint est protégé en qualité d'employé ou de retraité.

Quand la demande a trait à un enfant à charge

• au régime du parent qui célèbre son anniversaire de naissance (jour/mois) le premier dans l'année civile,
  
• si les parents ont la même date d'anniversaire de naissance, au régime de celui dont la première lettre du prénom vient en premier dans l'alphabet,
  
• si les parents sont séparés ou divorcés au :
  • régime du parent ayant la garde de l'enfant à charge,
    
  • régime du conjoint du parent ayant la garde de l'enfant à charge,
    
  • régime du parent n'ayant pas la garde de l'enfant à charge,
    
  • régime du conjoint du parent n'ayant pas la garde de l'enfant à charge.
    

Si l'ordre de préséance ne peut être établi de cette façon, les prestations sont proportionnelles au montant qui aurait été versé aux termes de chaque régime si un seul d'entre eux avait offert la protection.

Par suite du paiement aux termes d'un autre régime, les prestations payables par le RSSFP ne peuvent dépasser le total des frais admissibles engagés, moins le montant payé aux termes de l'autre régime.

Quelle sont les délais pour présenter une demande de règlement?

L'administrateur doit recevoir les demandes de règlement dans les 12 mois suivant l'année civile pendant laquelle les frais ont été engagés. Les demandes présentées après ce délai sont rejetées, à moins que leur présentation tardive ne soit attribuable à des circonstances incontrôlables, telles qu'une incapacité médicale ou psychologique. Autrement dit, ne pas présenter une demande dans la période de 12 mois suivant l'année civile au cours de laquelle les frais sont engagés ne la rend pas invalide si, de l'avis de l'administrateur, il n'était pas raisonnablement possible de la présenter dans ce délai, pourvu qu'elle le soit dans les 18 mois suivant l'année civile en question.

Quel est le numéro de la police d'assurance collective?

Le numéro du Régime est 55555.

Est-ce que je pourrais céder mes prestations à mon fournisseur de soins de santé?

Non, les demandes de remboursement qui sont soumises directement par un fournisseur de soins de santé seront refusées et retournées aux réclamants. Le membre sera alors invité à soumettre directement une demande. Vous voudrez peut-être alors discuter des modalités de paiement avec votre fournisseur de soins de santé.

Cette disposition ne s'applique pas aux prestations liées aux frais d'hospitalisation, aux frais engagés à l'extérieur de la province et aux frais de médicaments.

Qui dois-je appeler si j'ai des questions à propos d'une demande de règlement?